diabetes glicose Jason Fung

O fracasso do paradigma da glicose sanguínea

Failure of the Blood Glucose paradigm T2D
by Jason Fung
O paradigma de tratamento atual de Diabetes Tipo 2 (DT2) é o paradigma da glicose sanguínea. Sob este paradigma, a maior parte da toxicidade do DT2 é resultado da hiperglicemia. Portanto, conclui-se que a redução de glicose no sangue vai melhorar as complicações, mesmo que não estejamos tratando diretamente o próprio diabetes tipo 2 (alta resistência à insulina). O estudo ACCORD foi um teste desse paradigma da glicotoxicidade e, infelizmente, um fracasso total e completo. Os pacientes foram randomizados para um controle rígido de glicose no sangue versus controle usual, com a expectativa de que um controle rígido fosse mostrar enormes benefícios. Em vez disso, o estudo provou não haver nenhum.

A grande mídia está pegando o fato de que nossas terapias medicamentosas atuais para diabetes tipo 2 não parecem ser de muita utilidade para ninguém. The Canadian Broadcasting Company, por exemplo, divulgou a manchete que “Novo estudo questiona o tratamento para diabetes tipo 2 – Não há provas de que medicamentos para baixar a glicose ajudam a evitar complicações”. Exatamente isso. Medicamentos não curam uma doença alimentar. O diabetes Tipo 2 é uma doença de resistência à insulina e hiperinsulinemia. Então, por que se concentrar na redução de glicose no sangue, que é apenas o sintoma? Isso não é inútil? Sim. Sim, é. É preciso diminuir a insulina, não a glicose, porque a doença se trata de excesso de insulina.
O problema é de perspectiva. Contanto que você acredite que a hiperglicemia é a principal causa de morbidade, você espera que a redução de glicose no sangue proporcione benefícios. O ACCORD provou que este paradigma da glicotoxicidade está incorreto. Em vez disso, a glicose sanguínea elevada resulta da resistência à insulina. Essa é a doença. E a resistência à insulina é devido à hiperinsulinemia.
Imagine isso desta forma. O diabetes tipo 2 é essencialmente uma doença de excesso de glicose em seu corpo. Não apenas no sangue, mas em todo o corpo. Se você encher as células do seu corpo com glicose, muito em breve, nenhuma glicose poderá ser mais empurrada para dentro das células, de modo que a glicose transborda para o sangue. O problema subjacente é um problema de sobrecarga. A resistência à insulina é uma sobrecarga de glicose.
Usar mais insulina para mover a glicose tóxica do sangue para as células não leva a nada. Isto é exatamente o que mostrou o estudo. Se você tem muita glicose no corpo, você pode fazer duas coisas – não colocar mais para dentro, ou queimá-la. Simplesmente mover o glicose de um lugar para o outro do corpo, de modo que você não possa mais vê-la, não é útil. E é isso que todos estes medicamentos fazem.
Curiosamente, o estudo ACCORD não foi o primeiro fracasso do paradigma da glicose sanguínea. O estudo UKDPS também não foi capaz de reduzir significativamente os eventos cardiovasculares ou prevenir mortes com redução intensiva da glicose sanguínea no diabetes tipo 2. Esta não é nem mesmo a primeira vez que o tratamento aumenta as taxas de mortalidade. O Veterans Affairs Diabetes Feasibility Trialtambém descobriu um aumento nas taxas de mortalidade no grupo intensivo, mas não foi estatisticamente significativo por causa do pequeno tamanho da amostra do estudo. Anteriormente o Programa de Diabetes do University Group também havia comparado um grupo de tratamento intensivo versus o grupo padrão. Este estudo também foi incapaz de encontrar qualquer benefício no tratamento intensivo. Ainda, um certo subgrupo, recebendo tolbutamida (um medicamento do tipo sulfonilureia, que aumenta a insulina) teve uma taxa de mortalidade mais elevada.
Isso também seria o início de um desfile de fracassos incluindo os estudos ADVANCE, VADT, ORIGIN, TECOS, ELIXA e SAVOR. Não foi um único estudo que fracassou. Haviam vários fracassos ao redor do mundo.
O fracasso deveria ter acabado com o paradigma da glicotoxicidade prevalecente. Certamente, com níveis muito elevados de glicose sanguínea há danos para o organismo. Mas com níveis moderados de glicose sanguínea observados em diabetes tipo 2 controlado, não houve benefício em baixar ainda mais. Se você baixar a glicose sanguínea com medicamentos, tais como insulina, não há nenhum benefício. Assim, claramente, os danos causados ao corpo não resultam da glicotoxicidade sozinha. O problema é que a própria insulina em doses elevadas pode ser tóxica.
Todos estes estudos utilizaram medicamentos que não reduziam a insulina. Tanto a insulina quanto as sulfonilureias aumentam os níveis de insulina. Metformina e medicamentos DPP4 são neutros para insulina. TZDs como a rosiglitazona não aumentam a insulina, mas aumentam a ação da insulina. Se o problema é tanto a toxicidade da insulina quanto a glicotoxicidade, então, aumentar a toxicidade da insulina para reduzir a glicotoxicidade não é uma estratégia vencedora. E todos os estudos estavam lá para provar isso.
Em 2016, uma meta-análise de todos os estudos provou conclusivamente a inutilidade do paradigma da glicose sanguínea. Se você está olhando para o total de mortes, ataques cardíacos ou acidentes vasculares cerebrais, glicemia rigidamente controlada não teve nenhum benefício.
No entanto, esses fracassos não foram suficientes para convencer as associações de diabéticos a abraçar novos paradigmas de tratamento. Elas foram criadas em sua mentalidade ‘glicose ou nada’ e nada poderia mudar as suas mentes. Então, elas se recusaram a mudar suas estratégias de tratamento, apesar das provas de que eram um fracasso completo. Sua estratégia de ‘prescrever medicamentos para baixar a glicose sanguínea’ tinha provado não ter nenhum benefício de saúde significativo. Assim, refletindo sobre essa nova informação, elas decidiram que a estratégia correta é ‘prescrever medicamentos para baixar a glicose sanguínea’. O… M… D…
Por exemplo, o Canadian Diabetes Association em suas orientações de 2013 continua a recomendar um A1C meta de 7%. Por quê? Não acabamos de provar que a redução de A1C de 8,5% para 7% não fornece nenhum benefício? Por que daríamos mais medicamentos para nenhum benefício. Não é totalmente estúpido? Sim. Sim, é. Mas lá vai. O CDA não pode simplesmente dizer: “Não temos ideia do que vocês devem fazer”, então eles dão diretrizes que vão diretamente CONTRA a evidência disponível.
Então eles escrevem “objetivos glicêmicos devem ser individualizados”. Se não deve haver um objetivo, então diga, caramba. Isto é precisamente o que este artigo descreve. Não há nenhuma evidência de benefício do controle glicêmico rígido, ainda que 95% das orientações diabéticas recomendem um objetivo de glicose sanguínea e controle rígido. MQM??
Este slide compara o efeito do controle rígido da glicose sobre os resultados de maior importância para a medicina clínica – a morte, ataques cardíacos, derrames e amputação. Praticamente todos os estudos mostram que não há benefício em qualquer um desses resultados.
Declarações publicadas que recomendam um controle rígido foram caindo lentamente desde o estudo ACCORD. Quando estudo após estudo vem para refutar a hipótese, você pode suspeitar que algo está acontecendo. Em 2006, a maioria das orientações publicadas ainda recomendavam um controle rígido. Em 2016, apenas 25% recomendavam. Ou seja, a esmagadora maioria dos especialistas sabia que o controle rígido da glicemia era irrelevante. Então, por que ainda estamos obcecados com os números de glicose sanguínea em diabetes tipo 2?
Infelizmente, é provavelmente porque especialistas em diabetes ainda não entenderam que esta doença se trata de hiperinsulinemia, não de hiperglicemia. As empresas farmacêuticas, por outro lado, estão todas muito felizes de manter o status quo, que é extremamente rentável para elas.
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